สำหรับปี 2 ที่ไม่เคยเรียนพยาธิวิทยา หรือ พยาธิสรีรวิทยาของโรคมาก่อน การซักประวัตินับเป็นเรื่องยากอย่างยิ่ง แต่ที่จำเป็นต้องเรียนการซักประวัติ เพราะการซักประวัติเป็นวิชาที่ต้องฝึกทักษะ หมายถึง ต้องการการฝึกใช้จนมีความชำนาญ ความชำนาญไม่ใช่เรื่องของความรู้ แต่เป็นวิธีการถาม ชุดคำถาม และกระบวนการเรียบเรียงข้อมูลที่ได้จากการถาม ซึ่งเมื่อขึ้นปีที่สูงกว่านี้ การฝึกแบบเริ่มต้นจะลดลงด้วยองค์ความรู้เรื่องโรคจะเริ่มมีมากขึ้น ความสนใจในการถามจะเน้นหนักไปที่โรคมากกว่าทักษะเบื้องต้นในช่วงปีที่ 2 ครับ
เมื่อเริ่มต้นซักประวัติจริงๆ สิ่งหนึ่งที่พบนอกจากความรู้ทางพยาธิวิทยา/สรีรวิทยาของโรคที่ยังไม่ได้เรียนแล้ว การเรียบเรียงข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ เป็นอีกจุดหนึ่งที่ทำให้กระบวนการซักประวัติเกิดช่องว่าง หรือขาดตอนในประวัติ ซึ่งอาจส่งผลต่อการหาอาการสำคัญ และการนำประวัติไปสู่การตรวจร่างกายและออกแบบการรักษาได้
จากรูปที่ผมให้ไว้ เป็น flowchart แบบที่ให้เข้าใจง่ายสำหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 2 เริ่มซักประวัติ แต่ผมไม่ได้ให้ flowchart นี้ไปเลยนะครับ ผมให้นักศึกษาไปซักประวัติ 1 ครั้งแล้วกลับมาสรุปให้ผม ก่อนจะแทรก flowchart นี้เข้าไปในครั้งที่ 2 ครับ ก่อนที่ผมจะเริ่มแชร์รายละเอียด flowchart นี้ ผมต้องกราบขอบพระคุณอาจารย์ท่านหนึ่งที่เขียน flowchart นี้เพื่อสอนผมกับเพื่อนตอนเริ่มฝึกงาน อาจารย์ท่านนั้นคือ อาจารย์คีรินท์ (ผศ.ดร.กภ.คีรินท์) ซึ่งท่านสอนให้การซักประวัติที่ผม ณ ตอนนั้น คิดเสมอว่ายากมาก กลายเป็นเรื่องที่เข้าใจง่าย เพียงแค่ ปรับความคิด จัดระเบียบสมอง เท่านั้นเองครับ ตอนนั้น อาจารย์เขียนใส่กระดาษมาดังนี้ครับ
ประวัติ 3 -----> ประวัติ 1 -----> ประวัติ 2
โดยประวัติ 1 คือ ประวัติช่วงที่แสดงอาการ ตอนนั้นอาจารย์ยกตัวอย่างไว้ว่า ถ้าผู้ป่วยเจ็บมา 1 สัปดาห์ก่อนมารักษา ให้ถามว่า เมื่อวันที่มีอาการเจ็บ ผู้ป่วยกำลังทำอะไรอยู่ มีอาการช่วงเช้า สาย บ่าย เย็น หรือเกิดที่ไหนอย่างไร นั่นคือ ณ ตอนที่เจ็บนั้น มีกระบวนการอะไรเกิดขึ้น
ประวัติส่วนที่ 2 เป็นส่วนประวัติหลังจากเจ็บแล้ว ผู้ป่วยจัดการอย่างไรบ้าง ไปรักษาทางแพทย์ก่อนหรือไม่ ก่อนมารักษากับเรา สำหรับประวัติส่วนที่ 3 เป็นประวัติก่อนการบาดเจ็บ จำพวกพฤติกรรมส่วนตัว และสภาพแวดล้อม
เมื่อผมเริ่มสอนวิชาทางคลินิกเต็มตัวเมื่อปี พ.ศ.2551 ผมได้ปรับภาพที่อาจารย์ได้สอนผมสมัยเป็นนักศึกษามาเป็นภาพปัจจุบันโดยเป็นตามนี้ครับ
ประวัติ(ก่อน) -----> ONSET -----> ประวัติ(หลัง) -----> C.C.
โดยส่วนใหญ่ นักศึกษา จะเริ่มถามจาก ONSET ก่อน ซึ่ง ONSET นี้ ถ้าจะเจาะจงลงไป คือ ประวัติ ณ เวลาที่เริ่มอาการ ความสำคัญคือ การถามเพื่อให้ได้กลไกของโรคหรืออาการที่นำไปสู่การป่วยหรือบาดเจ็บ สำหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 2 ผมไม่ได้เน้นจุดนี้มาก แต่ให้ชุดคำถามที่เริ่มต้นว่า ณ ตอนที่เกิดเหตุ จำได้หรือไม่ว่าทำอะไรอยู่ (1) เหตุเกิดช่วงเวลาใด (2) มีความรู้สึกหรืออาการอะไรบ้างให้ค่อยเล่ามา (3) และสามารถช่วยตนเองในการพาตัวเองมาทำการรักษาได้หรืออาศัยผู้อื่นช่วยพามารักษา (4) ประมาณนี้ครับ โดยชุดคำถามที่ให้ไป เป็นคำถามกลางๆ ไม่ได้แยกตามสาขาของทางกายภาพบำบัด ถ้าจะเจาะจงแยกสาขา เช่น ผมอยู่สาขาระบบประสาท รักษากลุ่มโรคหลอดเลือดสมองเป็นหลัก จะถามคำถามประมาณว่า ช่วงมีอาการอ่อนแรงแขนขาทันทีหรือไม่ (1) สามารถเรียกคนมาช่วยได้หรือไม่ (2) หรือ หมดสติล้มลงหรือไม่ (3) ประมาณนี้ครับ ซึ่งคำถามเจาะจงสาขา มีความยากสำหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 2 ผมจะเจาะจงคำถามประเภทหลังนี้กับนักศึกษาชั้นปีที่สูงขึ้นครับ
มีคำถามว่า แล้วนักศึกษาชั้นปีที่ 2 จะเข้าใจได้อย่างไรว่า ประวัติส่วน ONSET มีความสำคัญ ในวิธีการเวลาที่นักศึกษาซักประวัติกลับมา ผมใช้วิธีการเปรียบเทียบ ให้เห็นถึงความรุนแรงของอาการ (severity) ตัวอย่าง เคสที่ 1 ให้ประวัติว่าอ่อนแรงทั้งซีกขวาตอนกลางคืน ลุกขึ้นมาเข้าห้องน้ำไม่ได้ ปัสสาวะรดที่นอน กับเคสที่ 2 ให้ประวัติว่าอ่อนแรงทั้งซีกขวาตอนกลางคืน แต่พอลุกขึ้นมาเดินลากขาไปเข้าห้องน้ำ และเรียกภรรยาพาไปโรงพยาบาลได้ จะเห็นว่าทั้ง 2 เคสมีความรุนแรงของอาการไม่เท่ากัน เคสที่ 1 อาการรุนแรงกว่าเคสที่ 2 ทั้งนี้ ในการฝึกปฏิบัติจริงๆ คงไม่ได้มีเพียงคำถามที่ตรงไปตรงมาอย่างเดียว การทำให้นักศึกษาเข้าใจ จึงเป็นบทบาทของอาจารย์ผู้สอนที่จะชี้แนวทางให้ สำหรับนักศึกษาปีสูงขึ้นไป ผมจะเน้นให้ลงในรายละเอียดและให้นักศึกษาเชื่อมโยงกับพยาธิสภาพ ที่จำเป็นต้องเชื่อมโยง ด้วยเพราะเป็นแนวในการตรวจร่างกายและรักษา (1) และเป็นข้อมูลในการพยากรณ์โรค (2) ครับ
กว่านักศึกษาจะสามารถซักประวัติส่วน ONSET ได้อย่างเข้าใจ จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝนจริง ผนวกกับการเรียนรู้กลไกการเกิดโรคและอาการต่างๆ ครับ ในบทหน้า ผมจะขยายความเพิ่มในส่วนประวัติก่อน ประวัติหลัง จนมาถึงอาการสำคัญครับ
ขอบคุณครับ
อนุชัย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น